Un amplitud normal de flexión dorsal del tobillo contribuye a absorber las fuerzas ascendentes cuando el pie contacta con el suelo, una amplitud reducida minimiza esa capacidad de absorción, sobrecargando las estructuras citadas anteriormente y contribuyendo a mecanismos lesionales. Cuando la dorsiflexión es reducida la flexión de la rodilla también, con lo que su capacidad para absorber las fuerzas también se ve reducidad al igual que su biomecánica normal.
El desplazamiento anterior de la tibia sobre el astrágalo (dorsiflexión en CCC) es un movimiento fundamental en cualquier actividad funcional, (caminar, correr, saltar, agacharse) si este movimiento está limitado el cuerpo tiene que desarrollar diferentes estrategias para compensar esta carencia:

• Despegue prematuro del talón durante la marcha
• Marcha en puntillas, el paciente no contacta el talón en el suelo
• En la fase de estancia de la marcha el paciente realiza hiperextensión de rodilla
• Realiza la dorsiflexión en articulaciones distales a la talocrural
• Durante la maniobra de squat (sentadillas) la limitación del flexión dorsal del tobillo se manifiesta con una elevación del talón del lado afectado

La observación de estas compensaciones es de utilidad en el diagnóstico.
¿Qué síntomas pueden presentar estos pacientes?

• Dolor en el talón y en la planta del pie
•  Sobrecarga/ dolor en gastrocnemio, tendón de aquiles y bursa
• Dolor en el tibial anterior
• Dolor en la cara anterior del tobillo

Ahora que está clara la importancia de evaluar este factor… ¿Por qué ocurre?

• Acortamiento muscular: Gastrocnemio, tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo.
• Retracciones capsulares o ligamentosas: cicatrices, esguinces de tobillo no tratados o no adecuadamente tratados.
• Malposicionamiento articular o trastorno de los movimientos accesorios
• Impingement anterior del tobillo

¿Como evaluarlo?
Soy partidario de que los test de valoración deben ser lo más funcionales posible, por lo que una manera de valorar una dorsiflexión limitada es el Lunge Test.  Se realiza en carga, el paciente se coloca con la pierna a valorar adelantada una distancia de un pie con respecto a la otra pierna. Se trata de que el paciente acerque su rodilla a la pared sin levantar el calcáneo del suelo. Se mide la distancia máxima a la que es capaz el paciente de tocar la pared con la rodilla sin levantar el talón. Si esta distancia es inferior a 10 cm (desde la pared al primer dedo) o el angulo entre la superficie anterior de la tibia y la vertical es inferior a 35-38 grados se considera que el ROM es reducido.  Mi recomendación particular es realizar siempre una comparación con la extremidad contralateral.

 Una vez hayamos realizado el Lunge test y tengamos una medida objetiva sobre la amplitud de la dorsiflexión, repetiremos el test, pero con la siguiente variante:

1.  Realizaremos de manera manual una extensión del primer dedo y solicitaremos que el paciente inicie el test. Si la amplitud de dorsiflexión es inferior al primer test o el paciente presenta sintomatología dolorosa podemos pensar que el flexor largo del primer dedo puede tener relevancia en la reducción del movimiento.
2. Repetiremos la maniobra anterior, pero esta vez extenderemos manualmente del segundo al quinto dedo, poniendo en tensión el flexor común de los dedos. Si el movimiento está limitado o aparece dolor, el flexor común de los dedos podría tener implicación en el cuadro.
3. Si ninguna de las maniobras anteriores produce cambios, la limitación podría ser debida a un acortamiento del gastrocnemio, malposicionamiento articular o impingemnt anterior. Si no existe dolor, practicamente seguro podemos descartar el impingemnt, lo cual nos plantearía un diferencial entre los dos primeros. En este punto debemos ser muy clínicos, ralizaremos un reposicionamiento articular y testaremos si la dorsiflexión aumenta, si es así esta podría ser la causa. En caso contrario se tratara de un acortamiento del gastrocnemio, lo cual es interesante constatar mediante otras pruebas que evidencien este acortamiento, por ejemplo una flexión anterior de tronco.
4. En ocasiones el paciente tiene una dorsiflexión muy limitada y dolorosa, con lo cual realizar el test de Lunge no es demasiado interesante, así que recomiendo utilizar la siguiente variante: colocaremos al paciente sobre la camilla en posición de caballero, con la pierna a valorar adelantada. Los dedos deben sobresalir en su totalidad por la parte anterior de la camilla. Solicitaremos al paciente la misma maniobra que durante el test de Lunge mientras mantenemos manualmente una flexión plantar del primer dedo (acortamiento del flexor largo del primer dedo), si esto reduce los síntomas y aumenta la amplitud del movimiento… está claro ¿no? Repetiremos el test pero realizando una flexión del segundo a quinto dedo y valoraremos los mismos parámetros.
5. Si el paciente tiene dolor y ningúno de los test anteriores es de utilidad y además tiene antecedentes traumáticos, hay que valorar la posibilidad de un síndrome de impingemnt anterior del tobillo. Eso es ya otro cantar, objeto de futuras entradas de este blog.

 Si queremos evidenciar de manera global la influencia de una limitación de la flexión dorsal del tobillo en la dinámica del miembro inferior, recomiendo realizar un Lateral Step Down, donde una limitación de este movimiento provocará una rotación medial de la rodilla y una pronación del pie, ambos factores determinantes en el dolor femoropatelar

Parece que esta alteración es digna de ser introducidad de manera sistemática en nuestros protocolos de valoración global debida a su evidente influencia en transtornos tanto locales como a distancia. En muchos pacientes puede ser la clave, la piedra angular del tratamiento.

Bibliografía
Low Range of Ankle Dorsiflexion Predisposes for Patellar Tendinopathy in Junior Elite Basketball Players: A 1-Year Prospective Study.

Backman LJ, Danielson P.
Am J Sports Med. 2011 Sep 14. [Epub ahead of print]